合宿免許のお申し込み｜合宿免許ネクスト

ご希望の合宿免許のプラン

ご希望の部屋タイプ

相部屋

シングル

ツイン

トリプル

フォース

その他（ご要望欄にご記入ください）

ご希望の宿舎：ホテルくれたけイン菊川インター

人数

男性

女性

ご希望の入校時期

お支払い方法

ご意見・ご要望

・オプションプラン（同時教習・自炊プラン・ホテルプラン等）を利用される方
・グループで申し込まれる方
上記に該当する方はプラン名や、同行者様の氏名と電話番号をこちらにご入力ください。

名前

フリガナ

企業名

性別

男性

女性

生年月日

年

月

日

本人確認書類（マイナンバーカード）のアップロード

本人確認書類の画像

マイナンバーカードをご提出の方

「表面（顔写真のある面）」のみを撮影してアップロードしてください。
「裏面（12桁の番号がある面）」は、法律により弊社での受け取りが禁止されています。誤って送付されないよう、十分ご注意ください。
「通知カード（紙のカード）」は本人確認書類としてご利用いただけません。

マイナンバーカードをお持ちでない場合

「健康保険資格確認書」を撮影してアップロードしてください。
その際、「記号・番号」「保険者番号」などの情報は、付箋等で隠して（見えない状態にして）撮影してください。

ファイルのサイズ上限は、1ファイルにつき5MBまでです。

アップロードできない

アップロードできない場合はチェックを入れ、本人確認書類の画像を以下へメールでお送りください。

送信先メールuketsuke@is-menkyo.com（I.S.免許センター）

TEL0120-55-4142

営業時間平日 9:30 - 20:00・土日祝 9:30 - 18:30

アップロード、メール送信のいずれもできない場合はお問い合わせください。

職業

現住所

住民票記載住所

現住所と同じ

※現住所と異なる方は入力が必須です。

携帯電話番号

自宅電話番号

※自宅に固定電話番号をお持ちの方は入力が必須です。

緊急連絡先電話番号

続柄

※お申し込み時に未成年のかたは、緊急連絡先に保護者の電話番号をご入力ください。

※続柄は、本人から見た保護者の続柄をご入力ください。

メールアドレス

※携帯電話をご利用の場合は、＠is-menkyo.com からのメール拒否設定をを解除してください。

所持免許の種類

※免許証をお持ちでない場合は、「なし」をご選択ください。

所持免許の取得年月日

※特殊系で入校される方は免許証の「他」に記載されている年月日をご入力ください。

月

日

所持免許の有効期限

年

月

日

免許証両面の画像アップロード

表面

裏面

免許証は表面・裏面の両方をアップロードしてください。ファイルのサイズ上限は、1ファイルにつき5MBまでです。

アップロードできない

アップロードできない場合はチェックを入れ、免許証の両面画像を以下へメールでお送りください。

送信先メールuketsuke@is-menkyo.com（I.S.免許センター）

TEL0120-55-4142

営業時間平日 9:30 - 20:00・土日祝 9:30 - 18:30

アップロード、メール送信のいずれもできない場合はお問い合わせください。

免許証に記載されている住所

※免許証をお持ちの方のみご入力ください。

※住民票住所と異なる方は入力が必須です。

国籍

日本国籍

その他

※「その他」を選択された場合は国籍を入力してください。

親権者同意署名

※未成年の方は親権者の同意が必要です。18歳以上の方でも学生の場合はご入力ください。

親権者の同意を得ている

①身長をご入力ください。

cm

②視力が以下の基準値を満たしている。

【視力検査　合格基準値】
[普通車・二輪車・大型特殊] 片眼0.3以上、両眼0.7以上
[その他の車種] 片眼0.5以上、両眼0.8以上、深視力誤差平均2cm以下

※眼鏡・コンタクトを使用されている場合は、使用時の視力をもとにご回答ください。

はい

いいえ

③身体障害者手帳の交付を受けている。

いいえ

はい

※「はい」を選択された場合は等級を入力が必須です。

級

④補聴器を使用している。

いいえ

はい

※「はい」を選択された場合は使用している側の耳を選択してください。両耳の場合はどちらも選択してください。

左耳

右耳

⑤運動機能障害や手足指の欠損等がある。

いいえ

はい

※「はい」を選択された場合は症状等を入力が必須です。

⑥過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含む）を原因として、または原因が明らかではないが、意識を失ったことがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、回数、現在の通院状況、病名の入力が必須です。

回位

通院していない

通院している

病名

⑦過去5年以内において、病気を原因として身体の全部または一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
※対象は病気が原因の場合に限ります。けが、骨折、ギブス固定などによる一時的な動作制限は除きます。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、回数、現在の通院状況、病名の入力が必須です。

回位

通院していない

通院している

病名

⑧過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、回数、現在の通院状況、病名の入力が必須です。

回位

通院していない

通院している

病名

⑨過去1年以内において次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のために、医師から飲酒を止めるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒をしたことが3回以上ある。

ない

ある

⑩病気を理由として、医師から、運転免許の取得または運転を控えるよう助言を受けている。

いいえ

はい

※「はい」を選択された場合は病名を入力が必須です。

病名

⑪現在または過去に、次の病気で通院したことがある。
認知症・統合失調症・てんかん・再発性の失神・無自覚性の低血糖症・うつ病・そううつ病・重度の睡眠障害・その他運転に支障のあるもの

ない

過去にある

現在通院治療中

※「ない」以外を選択された場合は病名を入力が必須です。

病名

上記項目に該当する方は、入校前に公安委員会で運転適性相談を受けていただく場合があります。運転適性相談で免許取得が認められなかった場合は入校できません。

⑫過去に無免許運転をして検挙されたことがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、入力が必須です。警察署または運転免許センターで欠格期間の確認等が必要な場合がございます。

年月頃

⑬過去に免許の取消処分を受けたことがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、必須でご入力ください。警察署または運転免許センターで欠格期間の確認等が必要な場合がございます。

免許種別

欠格期間

年

月

日から

年間

⑭過去に免許の停止処分を受けたことがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、免許種別・停止期間を入力が必須です。

免許種別

過去5年以内の停止処分

年

月

日から

日間

過去5年以上前の停止処分

年前に日間

※5年以上前の停止処分に関しては分かる範囲でご入力ください。（例：10年前に30日間）

⑮カラーコンタクトまたはディファインコンタクトを使用している。

使用なし

使用あり

※教習ではカラーコンタクト、ディファインコンタクトは使用できません。
上記コンタクトを使用されている方で、教習時に視力矯正用コンタクト（透明）もしくは眼鏡をご使用される場合は、「使用なし」を選択してください。

※透明のコンタクトを使用されている場合は、「使用なし」を選択してください。

⑯喫煙の有無（電子タバコ・加熱式タバコを含む）

喫煙しない

喫煙する

⑰イレズミやタトゥーをしている。

いない

いる

※「いる」を選択された場合は、部位を入力が必須です。

部位

⑱食べ物アレルギーがある。

ない

ある

※「ある」を選択された場合は、対象の食べ物を入力が必須です。

⑲現在、妊娠していますか。

いない

いる

電話での詳細説明を希望する

希望する